Il “posto” dei fondi sanitari: un framework teorico

Articolo di · 17 maggio 2017 ·

Almeno tre sono gli approcci teorici con cui è possibile inquadrare i profili degli attori sopra richiamati: il welfare occupazionale; il bilateralismo; il mutualismo. Essi rappresentano istanze trasformative, vere e proprie leve teoriche, portatrici di nuovi scenari per il sistema di welfare nel suo insieme.

Il  welfare  occupazionale

Riproposto  da  Pavolini  (2013)  come  paradigma  per analizzare la situazione della produzione di welfare nell’ambito dei contesti di lavoro, si basa sulla proposta di Richard Titmuss (fine anni ’50) di suddividere il complesso sistema di interventi di welfare (esoneri, agevolazioni, trasferimenti, servizi e prestazioni) secondo tre ambiti, tra loro interconnessi:

  • il  social  welfare,  inerente  la  c.d. spesa sociale pubblica, in cui rientrano la previdenza, la sanità, i servizi e prestazioni inerenti i rischi da lavoro, il socio- assistenziale, l’istruzione, le politiche abitative e quelle migratorie;
  • il fiscal welfare, riguardante le politiche di accertamento delle condizioni di accesso ai servizi, le detrazioni e deduzioni fiscali, l’imposizione sul reddito delle persone fisiche, le condizioni di incapienza, ecc.;
  • l’occupational  welfare,  riguardante  il  secondo  e  terzo  pilastro  previdenziale,  le politiche sui fondi sanitari, il welfare aziendale.

A sua volta, il welfare occupazionale si suddivide in welfare contrattuale e welfare aziendale. Tra queste due tipologie non esiste una vera e propria soluzione di continuità. Nel primo rientrano le disposizioni normative che regolano e incentivano la presenza di interventi ad opera delle parti sociali (vedi bilateralismo). Nel secondo, riconducibile a strategie  imprenditoriali  già presenti a fine ‘800 e oggi declinabili con l’idea di responsabilità sociale di impresa (Rusconi e Dorigatti 2004, 2006), abbiamo accordi tra aziende che volontariamente optano di condividere risorse al fine di garantire alle proprie maestranze servizi e  prestazioni altrimenti non erogabili singolarmente, così come interventi autonomamente decisi dalle singole aziende. Nel mezzo, le forme di cd contrattazione di gruppo, dove aziende rientranti in holding di grandi dimensioni garantiscono, sulla base di accordi a livello superiore, servizi e prestazioni per i lavoratori delle  singole  aziende;  e  quelle  di  contrattazione  decentrata,  o  di  secondo  livello, integrativa di quella nazionale.

Il bilateralismo

Con esso (Italia Lavoro 2014) si intende l’insieme delle regole, di matrice contrattuale, che originano e disciplinano l’attività degli enti bilaterali nonché degli altri soggetti a conduzione congiunta sindacati dei lavoratori – datori di lavoro. Nel concreto molteplici sono le forme della bilateralità (per denominazione, tipo e provenienza delle risorse, ambito di intervento, livello aziendale territoriale e nazionale, ecc.). Ciò che le accomuna è lo svolgimento di una attività diretta a soddisfare, in modo stabile e specializzato, interessi esplicitamente condivisi dalle controparti del sistema di relazioni sindacali.

Si tratta di una esperienza storicamente radicata nella tradizione mutualistica del movimento sindacale, di cui si trovano esempi nei settori/comparti dell’edilizia e dell’artigianato già agli inizi del ‘900. Più in generale, essi si sono sviluppati nei settori ad elevata frantumazione produttiva e mobilità di addetti, per cui risulta conveniente per lavoratori ed imprese affidare ad un soggetto terzo l’erogazione, a scadenze predeterminate, di prestazioni congiuntamente stabilite.

Ciò che distingue gli enti bilaterali – in genere: associazioni non riconosciute ex art. 36 cc, associazioni con personalità giuridica, fondazioni- dalle altre forme associative è la regola della pariteticità tra le parti che, alla luce della contrattazione collettiva, ne assumono la responsabilità gestionale (Bavaro 2011). Quando gestiscono risorse messe a disposizione dalle parti costituenti si parla per l’appunto di fondi.

Possiamo quindi parlare di enti non profit che accompagnano gli iscritti nel perseguimento delle ottimalità relative alle risposte che, attraverso il fondo stesso, possono essere date ai loro bisogni. Essi rientrano nella categoria delle formazioni sociali costituzionalmente riconosciute (Franciario 2006). Possono essere: intersettoriali (es. artigianato; per la formazione professionale); settoriali (es. credito, terziario); aziendali (es. fondi sanitari o fondi  per  il  sostegno  al  reddito);  multiscopo  o  mono  scopo;  nazionali  o  multilivello (Leonardi e Ciarini 2013).

I campi di intervento vanno dall’informazione e consultazione (osservatori sull’andamento occupazionale o sulla contrattazione), alla sicurezza nei luoghi di lavoro, alla formazione, alla previdenza, alla intermediazione, alla certificazione della regolarità contributiva, alla integrazione/sostegno al reddito, alle politiche attive del lavoro, alla sanità integrativa, all’accesso al micro credito ecc. (Cnel 2010; Bellardi e De Santis 2011; Leonardi e Ciarini
2013; Italia lavoro 2014) .

Le funzioni/prestazioni svolte possono essere sostanzialmente di tre tipi:

  • di  matrice mutualistica, con gestione di risorse proprie conferite dalle parti promotrici;
  • di interesse generale, riconosciute dal legislatore ma senza attribuzione di risorse;
  • di interesse generale, con l’attribuzione da parte del legislatore di risorse finalizzate.

Da sottolineare la rilevanza giuridica delle prestazioni che si devono erogare nei confronti
dei lavoratori. Esse possono essere considerate diritti esigibili (Rossi, 2010), ovvero le imprese seppur non obbligate ad iscriversi e a versare i relativi contributi agli enti bilaterali (libertà di associazione), lo sono invece nel garantire le prestazioni previste dai contratti adottati, come sostiene la circolare n.43/2010  del Ministero del Lavoro.

A livello europeo le forme di partecipazione paritaria (paritarisme, welfare mix, new corporativisme, selbstverwaltung, ecc.) si rifanno a due diversi principi. Uno che fa riferimento alla partecipazione esclusiva e in forma paritaria di rappresentanti dei lavoratori e degli imprenditori ad organismi destinati ad affrontare problemi di comune interesse, organicamente inseriti nei sistemi di relazioni industriali – funzione istituzionale autonoma di tipo negoziale. L’altro che comprende le forme di rappresentanza degli interessi anche delle parti sociali all’interno di organismi e quadri istituzionali di diversa origine e natura, inclusivi spesso di rappresentanze dello Stato o comunque di istituzioni pubbliche – funzione regolativa. (Valcavi 2011).

Il mutualismo

Il rapporto tra sanità/previdenza e mutualità è storicamente consolidato. Come per altri settori di welfare, in sanità le oscillazioni tra risposta pubblica e risposta mutualistica rappresentano una cifra identificativa della nostra storia nazionale (Taroni 2011; Atella et al 2011) ed europea (Grijpstra et al 2011).

In quanto soggetti giuridici che perseguono fini diversi per mezzo di schemi di auto-aiuto tra soci, le forme della mutualità nascono dalla capacità degli individui di auto-organizzarsi al fine di fronteggiare eventi sfavorevoli. In Italia le iniziative mutualistiche ottocentesche (Zamagni e Zamagni 2008) portarono alla creazione delle società del mutuo soccorso, fondi patrimoniali alimentati da versamenti obbligatori di tutti gli iscritti per mezzo dei quali elargire  sussidi  di  malattia,  invalidità  e  vecchiaia.  Agli  scopi  originari,  nel  corso  dei decenni, se ne sono aggiunti altri come l’accensione di linee di credito a favore degli associati, la creazione  di società cooperative di lavoro e di acquisto, le attività educative e di istruzione.

Il concetto di mutualità è stato ed è tuttora al centro di un acceso dibattito giuridico, in considerazione anche della mancanza di una definizione civilistica chiara e della progressiva stratificazione normativa di cui è stato oggetto.

Dal punto di vista delle tipologie, interessa qui richiamare soprattutto le società di mutuo soccorso.  Esse  svolgono  la  propria  attività  esclusivamente  nei  settori  previdenziale, assistenziale e culturale. La riforma del 2012 (L. 221) ha stabilito che possono divenire soci delle sms altre società di mutuo soccorso – a condizione che i membri persone fisiche di queste siano beneficiari delle prestazioni rese dalla mutua sanitaria  – nonché i fondi sanitari integrativi in rappresentanza dei lavoratori iscritti (mutualità mediata). Elementi caratterizzanti sono:

  • gestione non lucrativa, in via prevalente, di forme assistenziali a favore degli iscritti e, in via secondaria, di attività culturali, formative, ricreative e turistiche;
  • inquadramento giuridico di associazioni legalmente riconosciute, alla cui base vi è la reciproca prestazione tra associati al verificarsi degli ipotizzati bisogni;
  • gestione di un fondo patrimoniale costituito dalle quote sociali e dai contributi;   i versamenti non sono il prezzo delle prestazioni assistenziali ma quote associative che permettono al socio di accedere ai servizi erogati dalla società, ovvero la sottoscrizione del contratto associativo implica la creazione di un legame di mutuo soccorso;
  • erogazione di prestazioni integrative rispetto a quelle erogate dal Ssn; nonché di sussidi ai soci in caso di impossibilità al lavoro, temporanea o permanente, oppure alla famiglia in caso di morte.

Le sms sono tornate ad essere oggetto di attenzione da parte di economisti sanitari e di studiosi del movimento cooperativo. Da una parte si evidenzia il valore aggiunto (sociale culturale, economico, istituzionale (Lippi Bruni et al 2012)) da queste prodotto; dall’altra, nell’ambito di una possibile espansione della sanità privata, si sottolineano i rischi di divaricazione interna tra due mondi (generaliste e sanitarie) appartenenti alla stessa storia (Luciano 2012); nonché di erosione del mercato potenziale e della necessità di ridefinire un proprio posizionamento rispetto al target potenziale (Maggi e De Pietro 2015).
A livello comunitario, tenuto conto delle differenze tra i 27 paesi considerati, anche nei modelli cooperativistici, i dati sono comunque significativi. Per quanto riguarda il sanitario e il socio assistenziale, le mutue europee garantiscono coperture a 230 milioni di cittadini (poco meno della metà dei residenti), gestendo 180 miliardi euro di contributi e impiegando almeno 350 mila persone (Grijpstra et altri 2011) .

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